Upustvo za pacijente na visokim dozama vitamina D
(Neophodno je detaljno pročitati ove preporuke)
Prof.Dr Cicero Galli Coimbra
1. Kolekalciferol je pogrešno nazvan „vitamin ( D )“ početkom XX vijeka, kada je otkriven u jetri bakalara kao supstanca nepoznate kemijske strukture, koja je bila u stanju oporavljati i liječiti rahitisa kod djece, poboljšavati apsorpciju kalcija iz krane (potrebnog za razvoj skeleta ) i na taj način omogućavati apsorpciju potrebne količine kalcija za potpun razvoj skeleta bez zaostajanja i rahitisa. Danas, kolekalciferol je ne samo prepoznat kao steroidna ( hormonalna ), nego i kao supstanca neophodna za prilagodbu 229 funkcija ( geni) u svim našim ćelijama. Prvenstveno se proizvodi izlaganjem kože suncu, a u hrani se nalazi u minimalnim količinama, nedovoljnim za obavljanje brojnih bioloških funkcija.
2. Nedostatak izlaganja suncu zbog modernog urbanog načina života (uz prekomjerno korištenja zaštite od sunca) dovela je do rasta pojave rastućeg broja bolesti koje utječu sve organe i sisteme ljudskog tijela “, u kojoj su najpoznatiji: zarazne i autoimune bolesti, rak, kardiovaskularne bolesti, hipertenzije, dijabetes, depresija, autizam, neplodnost, spontani pobačaji i preeklampsije.
3. Nedostatak “Vitamin” D dovodi do gubitka kontrole nad 229 funkcija (gena) i u ćelijama imunološkog sistema, smanjujući sposobnost sistema u borbi protiv infekcija i dopuštajući imunološki napad na sam organizam. Pojedinci skloni razvoju autoimune bolesti su djelomično otporni (rezistentni) na vitamina D. Kad se razbole, potrebne su veće doze kolckalcifcrola da bi se bolest inaktivirala, ne samo da bi se kompenzirala ta djelomična rezistentnost, nego i da se “izbriše” lažna informacija u memoriji imunološkog sistema da je dio tijela uljez mikroorganizam.
4. Nasuprot onome što se dešava prilikom korištenja steroida i imunosupresiva u tradicionalnom tretmanu, primjena vitamina D povećava snagu imunog sistema u borbi protiv infekcija.
5. Primjena visokih doza vitamina D je moguća samo uz sprečavanje opasne nuspojave: apsorpcija pretjeranih količina kalcijuma iz hrane. Kao da ove visoke doze vitamina D “širom otvore vrata” da dozvole prelazak kalcijuma iz crijeva u krvotok, prisiljavajući organizam da se oslobodi viška kalcijuma eliminacijom kroz urin. Višak kalcijuma koji se koncentrira u toku stvaranja urina se može deponirati u bubrezima i prouzrokovati gubitak bubrežne funkcije i dovesti pacijenta do zavisnosti od dijalize.
6. Kako bi se izbjegle bubrežne lezije, od fundamentalnog je značaja da pacijent ne unosi hranu bogatu kalcijumom (niti “biljna mlijeka bogata kalcijem kao što su: sojino, rižino ili zobene), jer ove namirnice ne smiju biti u crijevima kad visoke doze D vitamina kalcijumu “širom otvore vrata” za prolaz u krvotok. Ako “sa druge strane vrata” (tj. u crijevima) nema viška kalcija, samo normalna količina kalcija (prisutna u drugim namirnicama) će proći u krv i uklanjanje viška kalcija putem bubrega nije potrebno, čime se izbjegava rizik za bubrežnu funkciju pacijenta i omogućuje mu se normalan život.
7. Pacijent bi posebno trebao voditi o snabdjevaču vitamina D. Izaberite pouzdanog kemičara ili industrijske proizvode proizvoda. Doze iznad propisanih (manipulacijom greškom) mogu ozbiljno škoditi pacijentu, ako je istekao rok trajanja neće doći do poboljšanja i dragocjeni mjeseci će biti izgubljeni, dok će se nastaviti napadi imunog sistema na organizam što za posljedicu može imati nagomilavanje oštećenja.
8. ISHRANA: PREPORUČUJE SE POTPUNO IZBACIVANJE MLIJEČNIH PROIZVODA (namirnica koje su pravljene od mlijeka, sir, sirni namazi, jogurt, kiselo mlijeko, pavlaka, karamel, puding, kondenzirano mlijeko) i sojinog mlijeka obogaćenog kalcijem ( da bi se smanjile količine kalcija zbog upotrebe visokih doza vitamina D). Hrana kod koje se mlijeko koristi u pripremi (pire krumpir, kruh, kolači, keksi, itd), kao i maslac i margarine su dozvoljeni. Poželjno je, ali ne i obavezno ograničenje unosa živinskog i svinjskog mesa (radi smanjenja količine heterocikličkih amina u prehrani -. O njima se može dobiti informacije pretragom za izraz “heterociklički amini”). Preporučuje se vegetarijanska prehrana sa jajima, ribom, a kao izvori proteina soja, tofu, bjelanjak i riba iz kaveznog uzgoja (da bi se izbjegle visoke razine žive u). Poželjno je, kao izvor proteina ribu konzumirati u formi gulaša ili spremljenog na pari. Ono što je NEOPHODNO IZBJEGAVATI je prekomjerna, redovna konzumacija banana, , zvijezda voća i anonacea, slatki i kiseli sop, atemoja (voćne vrste). Preporučuje se svakodnevni unos zelenog lisnatog povrća.
9. HIDRATACIJA – UNOS TEČNOSTI Unositi velike količine tečnosti (najmanje 2,5 l dnevno, uključujući vodu, sokove , bezalkoholna pića, čajeva i sl). Ovolika količina tečnosti osigurava oko 2 l urina koji omogućuje da se rastvoreni kalcij eliminira urinom, što sprečava prekomjernu koncentraciju kalcija u urinu ( pošto se rastvoreni kalcijum ne taloži u bubrezima te se tako čuva bubrežna funkcija).
10. INICIJALNA – POČETNA DOZA. U prvom sastanku sa ljekarom utvrđuje se početna doza vitamina D koja će biti primijenjena. Prilikom izračunavanja doze u obzir se uzimaju brojni faktori a posebno: težina i visina pacijenta, dob, rasa (boja kože) kože i ozbiljnost autoimunih manifestacija. Stanje najznačajnijih funkcija za kvalitetu života (npr. u slučaju MS to je vid) bitno utiču na visinu početne doze, te ljekar može za početnu dozu propisati značajno više doze.
11. Pušenje pogoršava autoimune bolesti, te može smanjiti ili čak poništiti zaštitno djelovanje visokih doza vitamina D. Pacijent bi trebao prestati pušiti da ne naškodi ili čak poništiti efikasnost liječenja.
12. Iz istih razloga je potrebno izbjegavati piće. Ograničite konzumaciju alkohola na čašu vina (ili 2 konzerve piva) jednom sedmično. Alkohol inhibira enzim koji pretvara vitamin D u njegov aktivni oblik (hormonalni) i redovno konzumiranje alkohola limitira efikasnost liječenja.
13. “LAŽNI RELAPS – ZAGRIJANI OŽILJCI” Uvijek kada je pacijent čija je bolest u remisiji (mirovanju) zahvaljujući tretmanom visokim dozama vitamina D, pod emocionalnim stresom, kada prakticira iscrpljujuće fizičke aktivnosti, kada je neispavan ili ako je izložen visokoj temperature, može osjetiti svoje stare simptome (zbog ožiljaka koji i dalje postoji u centralnom nervnom sistemu) koji su se vratili (u blažoj formi), a može se javiti na istom mjestu kao i ranije, ili (ako nisu nestali) se mogu djelomično i privremeno pojačati. To je kao da emocionalni stres (ili drugi faktor) “zagrije” ožiljak. Čim se pacijent smiri, i simptomi počnu da se “hlade”. Ako je pacijent pod stresom, zabrinut i u strahu da je u relapsu, simptomi će se produžiti.
14. PRAVI NOVI RELAPS – Novi relaps generalno karakteriše nivi symptom kojeg ranije nije bilo. Nije vjerojatno (ali je, ipak, moguće) da se novi relaps desi nakon prva dva mjeseca tretmana D vitaminom, koji je propisan i izračunat prema dobi, težini i visini pacijenta. U rijetkim slučajevima kada se ovo ipak desi, potvrđeno je da e radi o blagom relapse, koji se utvrđuje jer se radi o potpuno novom simptomu ili starom simptomu ali u drugom dijelu tijela. Ponekad se on spontano okonča. Kroz cijeli period u kome se doza vitamina D podešava i korigira može doći do novog relapse koji se rješava tradicionalnim načinom, intravenoznom pulsnom terapijom ili oralnom primjenom kortikosteroida, zavisno od ozbiljnosti relapse.
15. Podešavanje dnevne doze vitamina D (kolekalciferola) – u skladu sa specifičnim potrebama svakog pacijenta – vrši ljekar u toku drugog susreta sa pacijentom. Da bi se mogla prilagoditi doza D vitamina potrebno je na sastanak donijeti sve potrebne laboratorijske nalaze u štampanoj formi. To podrazumijeva nalaze prije početka tretmana i nakon dva mjeseca tretmana. Drugim riječima, interval između početka liječenja i prikupljanje drugog kruga ispitivanja (kontrola) ne može biti manji od 2 mjeseca. Tokom prva dva mjeseca nivo vitamina D još nije stabiliziran (raste), dakle uzimanje uzoraka krvi i urina nije adekvatno u ovom period, osim AKO DOĐE DO POJAVE IZRAZITE ŽEĐI. U TOM SLUČAJU URADIĆE SE ANALIZA KALCIJA U MOKRAĆI NEOVISNO O OSTALIM TESTOVIMA (vidi dolje).
16. Maksimalni učinak (koji gotovo uvijek predstavlja remisiju bolesti) je postignut nakon 2 mjeseca od druge kontrole, kada je prilagođena doza vitamina. Do postizanja maksimalnog učinka mogući su relapse (koji su uglavnom slab ii kratki), ali se moraju tretirati intravenskom primjenom pulsne terapije ili oralnom primjenom steroida, zavisno o težini manifestacija.
17. Tokom razdoblja prilagođavanja konačne doze vitamina “” D, od vitalnog je značaja saradnja pacijenta u ostvarivanju maksimalne smirenosti, pošto je emocionalni stress (“ stresne životne okolnosti”) generalno (u 85% slučajeva) okidač relapsa i pogoršanja kod autoimunih bolesti. S druge strane, emocionalni stres utiče na odluku o visini konačne doze d vitamina. Često je osobama koje su uznemirene (pod stresom) potrebna veća doza vitamina i čak restriktivnija dijeta. Ako je potrebno, treba uključiti antidepresive. Poznato je da se depresija se javlja kod niskih cirkulirajućih količina (nivoa) “vitamina” u krvi, a izgleda da je povezana sa progresivnom formom bolesti, da je povezana s progresivnim oblikom bolesti, te bi trebala biti adekvatno tretirana antidepresivima.
18. Za drugi pregled sa ljekarom potrebno je blagovremeno osigurati i donijeti sa sobom na pregled rezultate svih potrebnih analiza krvi.
19. Nivo D vitamina u krvi bi prilikom drugog posjeta ljekaru (nakon 2 mjeseca) mora biti visoka (iznad normalnog referentne vrijednosti . To je očekivano, a ne treba i zazvati zabrinutost. S druge strane, nivo kalcija u krvi bi morao biti u granicama normale, ako se pacijent strogo pridržavao dijete i propisanog unosa tečnosti.
20. Kada se uzima D vitamin u tečnom stanju ne treba ga razrjeđivati sokom ili vodom (ne rastvara se u vodi, dio doze se može izgubiti na zidovima posude) niti ga treba ukapavati kapaljkom za oči direktno u usta (da bi se izbjegla slučajna kontaminacija kapaljke u dodiru sa sluznicom usta). Određena doza, mjerena kapaljkom ili špricom bi trebalo žlicom da se direktno unese u usta u čistoj formi.
21. Za vreme putovanja, holekalciferol koji nije u kapsuli (najčešće razblažen u suncokretovom ulju) ne mora se držati u frižideru, ali ne bi trebalo da se izlaže toploti (npr. da bude u autu koji je parkiran na suncu). Za vreme putovanja avionom vitamin D (holekalciferol) treba da bude smješten u čekiranoj prtljazi (u prtljagu je temperatura niska pa putnik ne mora da brine o ograničenju količine tečnosti u ručnom prtljagu). Kada stignete do odredišta, smjestite vitamin D u hotelski frižider.
22. Trebalo bi izbjegavati upotrebu nefrotoksičnih lijekova; oni mogu da ograniče eliminaciju kalcijuma preko bubrega, gomilajući se u krvotoku, dok su “vrata” između crijeva i krvotoka “otvorena” cirkulacijom višeg nivoa vitamina D. Izbjegavajte nepotrebno korištenje lijekova. Budite posebno oprezni kada se radi o anti-upalnim lijekovima i antibioticima, posebno kad se daju parenteralno (intravenozno ili intramuskularno). Ako vam je prepisan lijek koji je apsolutno neophodan, pročitajte uputstvo i posavjetujte se sa ljekarom i farmaceutom u vezi sa nefrotoksičnošću. Ako se utvrdi da je lijek ustvari nefrotoksičan, razgovarati o mogućim rešenjima sa ljekarom koji je propisao lijek.
Ako je nezamjenljiv ili apsolutno neophodan, hidratacija treba biti pojačana da bi se, koliko je moguće, smanjila koncentraciju lijeka u urinu koji se formira u bubrezima. Posebna pažnja se mora obratiti sa parenteralnim antibioticima (kao što su aminoglikosidi uzeti intramuskularno ili intravenski) u slučaju ozbiljne respiratorne ili urinarne infekcije – ove druge su česte kod pacijenata sklonih mokraćnom zadržavanju i koji su više puta koristili kateter da isprazne svoj mjehur.
23. Tokom tretmana, pacijent treba da posveti posebnu pažnju na simptom pretjerane žeđi, jer žeđ može da znači da se kalcijum eliminira u prekomjernoj količini urina, stavljajući u rizik bubrežne funkcije. Prvo, pacijent mora razlikovati pravu žeđ od osjećaja “suhih usta”, koji se može javiti zbog niske vlažnosti zraka, ili u saradnji sa periodima stresa, između ostalih uzroka. U slučaju žeđi pacijent treba da stalno uzima količinu tečnosti koja je iznad njihovog standarda za dobivanje olakšanja nelagodnosti (Gašenja). U slučaju “suhih usta” (koji može nastati, na primjer, zbog niske relativne vlažnosti zraka ili privremeno u situacijama emocionalnog stresa), nelagodnost nestaje sa “vlaženjem” usta, gdje nije neophodno da se voda popije. U slučaju pretjerane i uporne žeđi pacijent ima potrebu da uzme nekoliko čaša vode da bi zadovoljio žeđ.
24. Kao što žeđ može biti uzrokovana drugim faktorima (kao što su uzimanje slanih namirnica, na primjer), ne postoji drugi način da se razjasni uzrok osim kroz mjerenje ukupnog kalcijuma eliminiranog kroz urin, prikupljenog tokom 24 sata (“24 sata kalcijum urin test”) koristeći jedan od oblika mjerenja koji je osigurao vaš doktor za vreme pregleda.
25. U slučaju prekomjerne žeđi (ne “suha usta”), pacijent treba koristiti obrazac za testiranje nivoa kalcijuma u urinu koji je dobio tokom pregleda i da pokaže osoblju u laboratoriji, koji će ga onda snabdjeti bocom za prikupljanje urina. Normalno, prvi urin se ne koristi (i eliminisan je u toaletu), zatim sav urin u narednih 24 sata mora biti prikupljen. Dok se urin prikuplja, dnevna doza holekalciferola ne treba se mijenjati, jer, ako je unos prekinut ili smanjen(pre ili tokom prikupljanja urina)rezultat pregleda neće više predstavljati šta se dešava sa urinarnim kalcijuma u odgovoru na dnevnu dozu koja je uzeta.
26. Prilikom prijema rezultata 24-časovnog testa kalcijuma u urinu, pacijent (ili član porodice) mora izračunati koncentraciju kalcijuma u urinu, tako što će podijeliti količinu koja je eliminirana u 24 sata i obim urina (po litru) koji je bio dostavljen u laboratoriju . Na primjer, pod pretpostavkom da je rezultat 24-časovnog testa kalcijuma u urina bio od 400 mg po 24 sati , a da je obim bio 2.000 ml ( ekvivalent do 2 litra ) vrijednost 400mg treba podijeliti sa 2 litre i rezultat 200 mg po litru ukazuje da ne postoji rizik da se ošteti funkcija bubrega, zato što je ispod preporučene maksimalne vrijednosti (koncentracije).
27. Koncentracija kalcijuma u urinu smatra se adekvatnom (tj. Kalcijum je dovoljno razblažen do tačke da ne izaziva lezije bubrega) ako je koncentracija manja od 250 mg po litru urina (cifra izračunata kroz 24časovni test nivoa kajcijuma u urinu ili utvrđena izolovanim uzorkom- gdje je drugi način povezan sa odmjeravanjem gerijatrijske pelene ili upijajućeg urinarnog jastučića menjanog pre 24 sata-vidi dole). Bogata hidratacija (veća ili jednaka 2.5 litara tečnosti koja je unijeta prije 24 sata) je od suštinskog značaja za održavanje kalcijuma u urinu dovoljno razblaženim do tačke da ne izaziva bubrežne lezije.
28. Ukoliko je koncentracija kalcijuma veća od 250mg po litri urina, pacijent treba da prekine dnevni dozu holekalciferola na 3 dana, što je obično potrebno vreme za nestanak pretjerane žeđi. Četvrtog dana pacijent bi trebalo da ponovo uzima nižu dnevnu dozu vitamina D, po preporuci ljekara.
29. Moguće je da žeđ (ne osjećaj “suhih usta “) može da se vrati nakon nekoliko dana ili nekoliko nedjelja nakon smanjenja doze D vitamina čak i u slučaju korištenja nižih doza holekalciferola. U ovom slučaju, pacijent treba da ponovi test nivoa kajcijuma u urinu(bez suspendiranja holekalciferola)i, ako koncentracija kalcijuma u urinu ponovo prelazi 250 mg po litru urina, pacijent treba da ponovi ono što je preporučeno u prethodnoj tački. Tako, prekid unosa holekalciferol na 3 dana i ponovno uzimanje smanjene doze četvrtog dana po medicinskoj preporuci. Može biti potrebno smanjiti dozu ukoliko se žeđ ponovo pojavi i ako je koncentracija kalcijuma u urinu još uvijek viša od 250 mg po litru urina.
30. U slučaju pacijenata koji imaju urinarnu inkontinenciju i koriste gerijatrijske pelene ili upijajuće jastučiće, obrazac će biti korišten za kalcijum u urinu kao izolovan uzorak, gdje se upijajući tampon (pelena) istovremeno mjeri za svaku promjenu tokom 24 sata. Procjena 24-časovnog Calciumurine testa se vrši računanjem, gdje se pretpostavlja da je 1 kg pelene ili upijajućeg uloška jednak 1 litru urina. Tako, na primjer, ako se 4 uloška, težine 550, 600, 450 i 700 grama, promjene u roku od 24 sata, podrazumijeva se da ukupno težina (2.300 grama) iznosi 2.300 ML=2.3 litara. Promjena ukupne težine pelene tokom 24 sata ne može biti manja od 2 kg, ako je pacijent bio pravilno hidratiran (konzumirao minimalne zapremine od 2 litra i po tečnosti dnevno). Pod pretpostavkom da je koncentracija kalcijuma u izolovanom uzorku 10 mg/dL(10 mg po 100 ml), vi će te eliminirati 100 mg po litru (230 mg in2,3 litara urina). Kao što je utvrđeno u prethodnoj tački, sa ovim rezultatom kalcijum je dovoljno razblažen u urinu do tačke da ne izaziva povrede bubrega.
31. Pacijenti koji predstavljaju urinarnu inkontinenciju ili urinarnu hitnost smanjuj unos tečnosti u cilju minimiziranja pojava neprijatnih situacija, kao što su potrebe da odlaze iznenada usred sastanka na poslu, ili tokom posjeta porodice ili prijatelja kako bi otišli u toalet, sa rizikom da ne stignu na vreme do toaleta, i “nakvase” svoju odjeću (inkontinencija). Hidratacija (minimalni unos od 2.5 tečnosti u toku 24 sata), je neophodna, jer je bitno da se zaštite bubrežne funkcije. Stoga se preporučuje da pacijent često mokri zbog preventive. Ako idete na sastanak ili namjeravate da posjetite šoping centar, trebalo bi da pokušate da mokrite prije nego što odete. Ako ste na sastanku (ili tokom posjete shopping centru, ili tokom večere ili ručka van kuće) koji može biti produžen na duže nego što je to uobičajeno, u intervalu između dvije uzastopne posijete toaletu, morate se izvinuti i idite u WC, prije nego što osjetite potrebu za mokrenjem, koristeći ovo kao preventivnu mjeru pražnjenja onoliko često koliko je potrebno, bez prejudiciranja preporučenoj hidrataciji.
32. Ljekar koji prati pacijenta također može propisati lijekove za smanjenje urinarne urgencije, i raspored uzimanja ovih lijekova mora biti uređen tako da bi se maksimalni efekt poklopio sa ručkom na otvorenom ili vremenom za večeru (u restoranima ili kod prijatelja ili kod kuće) ili u zakazanim okupljanjima. Efekt jedne od doza može poklapati sa noćnim snom da se smanji učestalost poseta u toalet noću, što kvari san, i smanjuje kvalitetu života. U nekim slučajevima, jednom preventivnom posjetom toaleta tokom noći može da se izbjegne upotreba pelene (ili pacijent može čak izbjegne neprijatnost da ima mokru pelenu ili upijajući tampon). Preporučuje se da pacijent postavlja budilicu da bude budan prije urinarne hitnosti (sa rizikom od inkontinencije prije nego što stigne do toaleta). Sve ove preventivne mjere mogu biti učinjene kako bi se preporučena hidratacija održala.
33. Pacijenti sa neurogeničnim mjehurom, naprotiv, zbog urinarnog zadržavanja (i samim tim čak zahtijevaju ponovnu upotrebu katetera da bi ispraznili mjehur) također smanjuju uzimanje tečnosti kao način da se smanji učestalost upotrebe katetera. Ova navika izaziva veliki rizik kada se koristi visoka doza holekalciferola, jer kalcijum koji se potencijalno eliminiše u višku u urinu treba razblažiti da se izbjegnu deponiranja u bubrezima , kao što je već́ naglašeno u ovom tekstu.
34. S druge strane, povremeno eliminiranje urina spontanim kontrakcijama mjehura je važna odbrana od infekcije, jer je to mehanizam koji povremeno izbacuje potencijalne bakterije iz urinarnog trakta. Pacijent sa mokraćnim zadržavanjem već́ ima oslabljen mehanizam. Ako pacijent dodatno zadržava urin u unutrašnjosti mjehura duže vreme zbog smanjenja (namjernog) unosa tečnosti da bi se smanjila učestalost korištenja katetera, pacijent pruža vreme potrebno za množenje bakterija, kao i da se stagnirali ostatak urina transformira u unutrašnjosti mjehura u okruženju bakterijske kulture. Pored toga, ako je istina da kateterizacija mjehura može unesti klice u unutrašnjost mjehura, ovo negativan efekt je vjerojatno zamijenjen eliminacijom ostatka urina gdje klice mogu već biti prisutne. Ovaj ostatak se zatim zamjenjuje novim urinom (novoformiranim). Treba maksimalno voditi računa o higijeni perineuma, tako što se upotrebljavaju antiseptički (antiseptički sapun, odgovarajuće antiseptičko rešenje) i kateteri za jednokratnu upotrebu. Pored toga, pri svakoj crevnoj evakuaciji, perianalni regija treba da bude očišćena antiseptičkim sapunom i higijenskim ispiranjem (ili, gdje to nije moguće, ako niste kod kuće, sa bebi maramicom navlaženom antiseptikom, koja se prodaje u apotekama). Većina klica koje izazivaju urinarne infekcije potiču iz mikroskopski sitnih otpadnih fekalija koje nisu eliminirane prostom upotrebom toalet papira; pomiješani sa znojem, ovi mikroorganizmi šire po perineumu dostižući ulaz od urinarnog trakta (uretre) i izaziva cistitis i pielonefritis.
35. Ako je urinarna infekcija koja se razvija dovoljno ozbiljna, pacijent može biti hospitaliziran zbog korištenja potencijalno nefrotoksičnih antibiotika intravenozno, konfigurirajući potencijalno katastrofalnu situaciju opisanu u tački ” 22 ” ovog teksta.
36. Ako preventivne mjere preporučene ovdje nisu efikasne u prevenciji ponavljanja urinarnih infekcija, pacijenti sa neurogenim mjehurem izazvana urinarnim zadržavanjem mogu razgovarati sa urologom o lokalnoj administraciji botulinum toksinna u mokraćni sfinkter, omogućavajući spontano pražnjenje mjehura. Čak i ako ova procedura izaziva blagu urinarnu inkontinenciju (poželjnu kod urinarne retencije (zadržavanja) i višestrukog korištenja dnevnog katetera, sa većim rizikom od infekcije), socijalna ograničenja usred inkontinencije mogu biti izbjegnute ili smanjene na najmanju uzimanjem urinarnih absorbensa.
37. Ponavljanje infekcija (respiratornih, urinarnih ili nekih drugih), pri održavanju agresivnosti imunog sistema, utiče na korisne efekte visokih doza vitamina D u kontroli autoimune bolesti. Pacijenti (žene) za kontrolu bolesti mogu dodatno razgovarati sa ginekologom da bi primile dodatne smjernice i ostale seksualno aktivne bez pokretanja novih urinarnih infekcija.